编者按：2025年，奉贤区家庭医生签约服务工作继续深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，落实“以基层为重点”的新时代党的卫生与健康工作方针，稳步扩大签约覆盖，提升签约服务内涵，提高签约服务质量，切实做好签约居民健康“守门人”。

拓展签约网络

筑牢基层健康服务根基

在“签约一人、履约一人、做实一人”基础上，奉贤区稳步扩大签约覆盖。落实重点人群签约服务，结合老年人健康管理、长护险评估、孕产妇保健、儿童保健、公共卫生服务等工作，推进重点人群签约服务。推进医养结合签约服务，优化家庭医生团队与养老机构对接联系机制，挂牌养老机构家医工作站，实现家庭医生签约服务在养老机构全覆盖。提升功能社区签约服务，推动建设“行走的健康吧”经济园区（企业）家庭医生工作站，以需求为导向，提升企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区人群签约率。进一步夯实基层卫生健康服务网底，全面推进家庭医生签约服务高质量发展，持续提升签约居民服务感受。目前，奉贤区签约53.29万人，签约率为46.77%，提前完成“十四五”签约覆盖目标，不断提高失能、高龄、残疾等重点人群签约服务覆盖率。

提升诊疗能级

构建社区专科服务新格局

提高诊疗能力，以社区基本病种清单为抓手，以全科诊疗为基础，有序开展康复、口腔、外科、呼吸、心理健康等适宜专科服务，逐步提高社区基本病种应用及诊疗水平。协同促进上下级医疗机构用药衔接，为签约居民提供长处方、延伸处方服务（指经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，回到社区就诊时，家庭医生可延用上级医院专科医生所开具处方中同样的药品，包括社区本地药库中没有的非基本药品，并通过第三方物流免费配送至社区卫生服务中心。延伸处方是社区卫生综合改革中的一项便民措施，主要适用于慢性病患者的用药需求）。

截至目前，共开具延伸处方5.73万张。推进号源预约，做实“门诊号源优先预约”，提高社区常见病、多发病诊疗、鉴别诊断、分诊和转诊服务能力，统筹区域性医疗中心与医联体内医疗资源，家庭医生根据患者病情，优先预约上级医院适宜检查、检验项目，助力分级诊疗制度建设。共预约上级医院号源1.12万人次，其中市级医院0.46万人次，区级医院0.66万人次。加强家床服务，结合社区签约居民年龄结构、健康情况以及病房床位、养老机构情况，以落实功能和满足居民需求为目标，提升家庭病床服务。建立家庭病床3218张，建立居家舒缓3748床日。持续做好巡诊、健康管理、健康监测、健康诊疗、健康护理等服务。

强化能力建设

打造家庭医生团队服务标杆

做强“1+4+X”全科医学“教联体”平台品牌，深化与复旦大学附属中山医院合作，为基层医疗单位培育了一批具有扎实教学和业务能力的“双能型”基层社区健康守门人。成功举办全科精英培训班、康复技师提升班、科研能力提升班、乡村医生培训班。推进基层医师进修与“双聘”制度，选派社区医师至二三级医院进行进修，选拔优秀家庭医生“双聘”至区中心医院执业。推进社区医院建设，海湾、奉浦、青村3家社区卫生服务中心增加社区医院第二冠名。开展“寻找最美健康守门人”活动，引导和激励广大家庭医生扎根基层、乐于奉献，共10位家庭医生被评为2025年奉贤区“最美健康守门人”。全区范围内开展家庭医生团队岗位练兵和技能竞赛活动，有效检验与提升家庭医生专业理论水平和实践操作能力。奉贤区家庭医生团队在近期国家、市级岗位练兵竞赛中屡获佳绩，连续斩获多项一等奖。

优化健康体检

实现重点人群早筛早诊全覆盖

根据《关于实施奉贤区实事项目“60周岁以上户籍老年人健康体检全覆盖”项目的通知》，为60岁及以上老年人开展健康体检，提供中医体质辨识、中医药保健指导等中医药服务，科学优化老年人健康体检项目，逐步扩容肿瘤指标、X线、眼底、骨密度、ASCVD评估等体检项目。截至目前，共开展老年人健康体检13.72万人，并及时开展报告解读。根据老年人体检结果及时预约复查，或通过号源预约及时转诊，并完成追踪随访。加强慢病管理，加强对签约居民疾病风险的早期筛查与干预，提高高血压、糖尿病、肿瘤等疾病早期发现比例。截至目前，高血压筛查9.58万人，糖尿病筛查6.11万人；纳入高血压患者管理12.38万人，2型糖尿病患者管理3.69万人。完善健康档案，为签约居民建立健康档案，并做好居民电子健康档案的建立、维护、迁移和归档。

深化健康促进 

构建全周期健康管理闭环

奉贤区家庭医生签约服务持续强化签约服务内涵，增加服务供给，为签约居民提供各类健康咨询，涵盖预防、保健、医疗、康复等多个方面。截至目前，签约居民健康咨询12.17万人次，迅速响应患者的健康需求。加强主动联系，结合节气健康教育与健康提示，家庭医生通过电话、微信、家访、社区等多种形式，定期了解患者的健康状况，向患者发送健康提醒，截至目前，推送健康信息202.51万人次，提高签约居民健康管理水平、增强患者信任度和满意度。推进社区健康管理中心建设，基于健康档案、健康体检、检验检查等信息对签约居民开展健康评估，截至目前，开展签约居民健康评估28.94万人，分析签约居民主要健康风险与需求，制定针对性健康管理方案。

未来，奉贤区将聚焦家庭医生签约服务能级提升，持续深化服务内涵建设。通过优化签约流程与激励机制推动签约率稳步增长，结合运动健康干预试点探索“体医融合”新模式，推进家庭医生与上级医院专家“双签约”机制强化技术支撑，依托紧密型医联体建设整合区域诊疗资源，扩容社区药品目录提升长处方服务可及性。同时拓展中医药服务、居家医疗等特色项目，构建覆盖预防-诊疗-康复-护理的全周期健康管理闭环，以精准化服务、数字化赋能、一体化联动为抓手，打造具有奉贤特色的家庭医生签约服务升级版，为奉贤区卫生健康事业的高质量发展注入新动力。